یکی از مهم ترین ملاک‏ها در انتخاب بیمار و تعیین طرح درمان اختصاصی برای هر فرد، ارزیابی استخوان در دسترس از نظر کیفیت یا تراکم آن است .

همان گونه پیش از این اشاره شد شکل توزیع نیروها در فک بالا و پایین باعث می‏شود که تراکم استخوان در فک بالا به شکل کلی، کمتر از فک پایین باشد . از سوی دیگر ، سال‏هاست که درمانگران نشان می‏دهند درصد موفقیت ایمپلنت‏ های کاشته شده در استخوان‏های با کیفیت پایین به مراتب کمتر از استخوان‏های با تراکم عالی و مطلوب است. اما این واقعیت‏ها تا زمانی که با دلایل علمی توضیح داده نشود ، درک می‏گردد و راه حلی برای جبران این ضعف استخوان ارائه نخواهد شد . کلید حل این مساله نیز در بررسی‏ های بیومکانیکال یافته شده است.

در هر حال ، برای کاهش اثر منفی تراکم پایین استخوان در ماندگاری ایمپلنت‏ها ، باید راهکارهای زیر را که بر اساس اصول بیومکانیک ارائه شده است ، در نظر داشت:

• افزودن بر تراکم استخوان : با کاربرد استئوترم به جای دریل استخوان و یا بازسازی استخوان با مواد پیوندی
• افزودن بر سطح تماس ایمپلنت ـ استخوان : با افزایش تعداد ایمپلنت‏ها، افزایش ابعاد ایمپلنت‏ها، و یا به هم متصل کردن چندین ایمپلنت
• اصلاح روش بارگذاری : دادن فرصت کافی به استخوان جهت ترمیم کامل پیش از بارگذاری و استفاده از روش بارگذاری تدریجی.
• متصل کردن پروتز روی ایمپلنت و دندان طبیعی به یکدیگر به عنوان یک مساله مناقشه برانگیز مطرح بوده است . تفاوت ماهوی در نوع تماس دندان و ایمپلنت با استخوان اطراف بر پاسخ آن دو به فشارهای وارد بسیار اثرگذار است . برخی از درمانگرها عقاید خاصی در این زمینه دارند و آن چنان از این نوع اتصال اجتناب می‏کنند که حتی دندان‏های درگیر در طرح درمان را خارج می‏سازند . چرا که عقیده دارند intrusion دندان در چنین موقعیتی اجتناب ناپذیر خواهد بود (Lindh 2008). جدای از احتمال جا به جایی دندان و محکم باقی مانده ایمپلنت در محل که می‏تواند نیروی بیشتری را بر روی ایمپلنت وارد سازد، فقدان الیاف پریودنتال در اطراف ایمپلنت‏ ها باعث می‏شود که قدرت حسی ایمپلنت و دندان طبیعی به شکل آشکاری متفاوت باشد.

منظور از قدرت حس (perception) توانایی تشخیص محرک خارجی است . دندان‏های طبیعی به علت وجود گیرنده‏ های فشار در PDL وجود جسمی با ضخامت 20 میکرون را در بین خود تشخیص می‏دهند و اعمال فشاری در حد 2 گرم را آشکار می‏سازند . خارج کردن دندان‏ها و از بین رفتن PDL ، باعث کاهش چشمگیر این توانایی می‏شود به گونه ‏ای که توانایی‏ های فوق تا 150 میکرون و 150 گرم در یک دنچر کامل کم می‏گردد . به نظر می‏رسد گیرنده ‏های فشاری در استخوان اطراف ایمپلنت و پریوست می‏توانند تا اندازه ‏ای این توانایی را باز گردانند. از این رو، پروتزهای روی ایمپلنت توانایی تشخیص ضخامت‏ هایی در حد 50 میکرون و فشاری در حد 100 گرم را پیدا می‏کنند که اگر چه نسبت به پروتزهای کامل متداول پیشرفت نشان می‏دهد اما هم چنان بالاتر از آستانه دندان طبیعی است (Jacobs & Steenberghe 2006).

مقایسه آستانه قدرت تشخیص دندان و ایمپلنت نشان می‏دهد که دندان‏های طبیعی سریع تر از ایمپلنت‏ها فشار نابجای اکلوزالی را می‏شناسند و احتمال بروز آسیب بر اثر تداخلات اکلوزالی در آنها کمتر است . این تفاوت در قدرت حس این دو باعث می‏شود که حداقل از نظر تئوری ، متصل کردن ایمپلنت و دندان به یکدیگر در یک پروتز ، عمل چندان منطقی نباشد . قدرت حس دندان طبیعی را حاصل Periodontal Tactile perception و قدرت کاهش یافته اما هم چنان قابل اتکا در ایمپلنت را حاصل Peri-implant Osseoperception می‏دانند .

آستانه حس تشخیصی

از سوی دیگر، میزان جا به جایی دندان طبیعی با پریودنشیوم سالم و دست نخورده 20-5 برابر ایمپلنت‏ های یکپارچه شده با استخوان است. از این رو ، استفاده از Non-rigid connector در اتصال ایمپلنت و دندان می‏تواند باعث فرو رفتن دندان در داخل حفره خود شود که در 20% از موارد گزارش شده است (Lin et al 2006). جالب آن که مطالعات موردی نشان داده که پروتزهای ثابت روی دندان‏های طبیعی که در کنار پروتزهای ایمپلنتی و نه متصل به آنها قرار دارند، در خطر intrusion دندانی می‏باشند که به دلیل عدم توازن اکلوزالی و تنظیم درست نقاط تماس است و نه نوع اتصال ایمپلنت به دندان (Wang et al 2004).

مطالعات Finite element حاکی از آن است که برقرار اتصال محکم rigid connector می‏تواند استرس را بر روی استخوان کاهش دهد، اما در عین حال استرس روی ایمپلنت و پروتز را خصوصاً در مورادی که دندان دچار مشکل پریودنتال باشد افزایش خواهد داد (Lin et al 2006). مطالعات بالینی نشان داده است که درصد ماندگاری پروتزهای ثابت مستقل روی ایمپلنت بیشتر از پروتزهای ترکیبی ایمپلنت به دندان ذکر شده است (Lang et al 2004). با مروری بر مقالات می‏توان نکات زیر را به عنوان جمع‏ بندی در ساخت پروتزهای ترکیبی بر روی ایمپلنت و دندان مطرح ساخت:

• اگرچه برقرای ارتباط محکم rigid connector در پروتز می‏تواند مانع فرو رفتگی دندان در داخل حفره شود ، اما میزان تحلیل استخوان کرستال و عمق پروب در اطراف دندان یا ایمپلنت‏ای پایه پروتز افزایش خواهد یافت.
• پروتزهای ترکیبی روی ایمپلنت و دندان با پیامدهای ناخواسته بیشتری همراه هستند . و هم برای بیمار و هم برای درمانگر با دردسر فراوان تری کار خواهند کرد، اگرچه درصد ماندگاری آنها قابل قبول می‏ باشد.
• مطالعات دراز مدت بیشتری لازم است تا اتصال ایمپلنت به دندان در یک پروتز ثابت را بتوان به عنوان اولین انتخاب در نظر گرفت . به نظر می‏ رسد ساخت پروتز مستقل روی ایمپلنت روش ایمن تری باشد مگر آن که با توجه به شرایط خاص بیمار روش‏های جایگزین انتخاب گردد . چند مورد منع کامل تجویز ایمپلنت وجود دارد که شکی در آنها نیست همچون : عفونت HIV ، انفارکتوس قلبی در طی 6 ماه گذشته ، نارسایی خونی، مشکل انعقادی (هموفیلی، لوکمی حاد، ترومبوسیتوپنی) ، مصرف داروهای ضد انعقاد همچون آسپرین ، عفونت حاد کنترل نشده (دیابت کنترل نشده، عفونت تنفسی) ، مشکلات روانی و اعتیاد به الکل و مخدرها، در تعدادی دیگر از موقعیت‏ ها نیز گرچه منع تجویز مطلق وجود ندارد، اما باید با ملاحظات خاص و با احتیاط گام برداشت.

برخی دیگر از محققان در دهه اخیر نشان دادند که شکست درمان ایمپلنت در افراد سیگاری ممکن است در طی روند یکپارچگی استخوانی رخ ندهد . آنها بیان نمودند که چون در مرحله اول جراحی کاشت ایمپلنت ، زخم روی آن بسته می‏ شود و ایمپلنت در تماس نزدیک با استخوان قرار می‏گیرد ، مشکل چندانی رخ نخواهد داد . مساله از زمانی حایز اهمیت می‏شود که در مرحله دوم جراحی، ایمپلنت آشکار می‏شود و مواد مضر سیگار روی ترمیم بافت نرم اطراف ایمپلنت و در نهایت استخوان شکل گرفته تأثیر می‏گذارد . به عبارت دیگر ، تأثیرپذیری درمان ایمپلنت از مصرف سیگار مانند آن چیزی که در کشیدن دندان رخ می‏دهد نخواهد بود بلکه مشابه اثر سیگار روی بافت ‏های پریودنتال است (Lambert et al 2000).

اثر مستقیم منقبض کننده عروقی نیکوتین، افزایش سطح فیبرینوژن، هموگلوبین و غلظت خون، افزایش سطح کربوکسی هموگلوبین در خون، اختلال در فعالیت پلی مورفونو کلئرها، در کنار افزایش چسبندگی پلاکتی را جزو عوامل به مخاطره افتاده ترمیم زخم در افراد سیگاری می‏دانند. با معرفی سیستم‏های جدید در طراحی و ساخت ایمپلنت‏ها که تسریع در استخوان سازی را به همراه دارد ، می‏توان با رعایت ملاحظات خاص درمان ایمپلنت را در افراد سیگاری هم به انجام رساند. اگرچه هم چنان احتمال تحلیل استخوان کرستال بیشتر و بروز باز شدگی زخم در طی درمان‏های پیوند استخوان وجود خواهد داشت و این مشکل در فک بالا که ملاحظات بیومکانیک مهمی در آن مطرح است بیشتر هم خواهد بود (Nitzan et al 2005).

به نظر می‏رسد در بروز پدیده‏ های چند عاملی همچون پری ایمپلنیت یا شکست درمان ایمپلنت ، وجود تنها یک عامل خطرساز همچون مصرف سیگار کافی نباشد . از این رو ، مصرف سیگار را می‏توان به عنوان نشانه عدم تجویز قطعی درمان ایمپلنت دانست . هر چند، الزام بیمار به کاهش یا قطع کامل این عادت از سوی بسیاری از محققان منطقی تر به نظر می‏رسد .

پس از کشیده شدن دندان‏ها، استخوان در عرض و سپس در ارتفاع دچار تحلیل می‏شود . به گونه ‏ای که در سال اول پس از کشیدن دندان، عرض استخوان 25% کاهش یافته و از ارتفاع آن نیز mm4 کم می‏گردد (Carlsson et al 1967). این تحلیل که به دلیل فقدان تحریک حاصل از وجود دندان است تا سال‏ها ادامه می‏یابد و می‏تواند تا استخوان بازال نیز برسد.

مطالب مرتبط:

طول عمر مفید انواع ایمپلنت های دندانی

شکست ایمپلنت با استخوان